Borderline:

Concrete omschrijving/Algemene kenmerken:

Mensen met BPS lopen vaak vast in hun dagelijks leven omdat de meeste last hebben van sterke stemmingswisselingen, onrustige gedachten en verschillende gedragingen. ‘BPS-ers’ hebben grote moeite hun emoties te reguleren en te relativeren. De veranderingen in hun stemming kunnen een paar uur duren tot een paar dagen, iets kleins kan leiden tot een woedeaanval of zelfs depressiviteit. Borderliners gedragen zich over het algemeen ongeremd wat kan leiden tot middelenmisbruik, wispelturige relaties, eetbuien en roekeloos geld uitgeven. Iemand met BPS kan zelfmutileren of anderen beschadigen, ze voelen zich eenzaam, in de steek gelaten en snel afgewezen door anderen. Hun zelfbeeld is zeer wisselend in beleving en ze voelen zich vaak alleen op de wereld (Stichting Borderline, 2019).

75% van de mensen met de diagnose BPS is vrouw, in totaal ongeveer 185.000 personen. Wellicht zijn het meer omdat vaak de kenmerken van borderline niet worden herkend en ze worden behandeld voor comorbiditeit-symptomen (zoals angst en depressie). De invloed van Borderline op het functioneren van mensen zijn bij jongvolwassenen zijn het grootst, daarna wordt deze invloed steeds kleiner. Met behandeling en therapie worden al gelijk goede resultaten geboekt in het eerste jaar, waardoor de heftige gevoelens, impulsiviteit en intensiteit in relaties worden verminderd. Toch blijven deze kenmerken gedurende het gehele leven aanwezig. Over het algemeen stabiliseert een persoon met borderline tussen de 30 en 50 jaar op het gebied van werk en relaties (Mind, Fonds voor Psychische Zorg).

Symptomen die op Borderline kunnen wijzen zijn:

  • Automutilatie
  • Dissociatieve verschijnselen
  • Gevoel van leegte/eenzaamheid
  • Impulsiviteit
  • Moeite met contacten (te durven) aangaan/onderhouden
  • Negatief zelfbeeld
  • Stemmingswisselingen
  • Suïcidale gedachtes/pogingen
  • Verlatingsangst
  • Woede-uitbarstingen
  • Zwart/wit (alles of niets)-denken

Oorzaken – bevorderende en belemmerende kenmerken (zowel kind- als omgevingsfactoren):

Borderline ontstaat door een mix van biologische, psychische en sociale factoren.

Indicatoren die in de kindertijd wijst op BPS is dwingend en controlerend gedrag tegen hechtingsfiguren, een slecht ontwikkeld zelfbeeld, een vijandig en wantrouwend wereldbeeld, moeite met gevoelens onder controle te houden, woedeaanvallen en relationele agressie. Veelal is er een co morbiditeit met ADHD en ODD.

Biologische factoren

Aanleg is de belangrijkste genetische factor. ”Aanleg voor impulsiviteit, heftige emoties en stemmingswisselingen zijn het gevolg van een afwijkende emotieregulatie-systeem van de hersenen” (van Lieshout & van Deth, 2018, p. 318). Er moet nog veel onderzoek plaatsvinden; verschillende neurotransmitters, verminderd werkende prefrontale cortext of snelwerkende amygdala lijken factoren die van invloed op het ontwikkelen van BPS.

Psychische en sociale factoren

Het gemis aan basisveiligheid (door bijv. een ervaring met veel impact) en basisvertrouwen in de ouders is vanuit de pychoanalyse de belangrijkste factoren. Het onderscheid niet leren tussen ‘ik’ en ‘de ander’ en tussen goed en fout in 1 persoon is ook een belangrijke factor, hierdoor ontstaat het extreem zwart-witdenken van een de persoon met BPS. Een andere factor is het ‘hypermentaliseren’; het negatief uitvergroten van meningen en gedragingen van anderen, waar geen aanleiding toe is. Onveilige hechtingsrelaties in de vroege kinderjaren spelen hierbij een rol (van Lieshout, 2018).

Bevorderende omgevingsfactoren:

Door steun, veiligheid en geborgenheid door de directe omgeving (ouders of bij afwezigheid daarvan een beste vriend/-in) kunnen slechte jeugdervaringen goed worden opgevangen.

Belemmerende omgevingsfactoren:

Een onveilige hechting tijdens de vroege kinderjaren, ingrijpende ervaringen, overheersende, onvoorspelbare of inconsequente opvoedingsstijl, kindermishandeling, een lager sociaaleconomische status en hoge eisen van de maatschappij dragen allemaal bij aan het kunnen ontwikkelen van BPS.

Bevorderende en belemmerende kind factoren:

De mate waarin het mentaliserende vermogen van een kind/adolescent is ontwikkeld; het vermogen van een kind om eigen vermogen te onderkennen, begrijpen en te reguleren. Is dit mentaliserende vermogen in hoge mate ontwikkeld dat is het een bevorderend kenmerk, is het niet of nauwelijks ontwikkeld dat is het een belemmerend kenmerk.

Behandelmethoden voor mensen met BPS:

Dialectische Gedragstherapie (DGT)

DGT is een vorm van cognitieve gedragstherapie die ontwikkeld is door professor Linehan. Het uitgangspunt van de therapie is dat mensen met BPS nieuwe vaardigheden aanleren waardoor zij een constructief leven kunnen opbouwen en handhaven. In DGT leren mensen met Borderline om op een andere manier te denken en hun sterke kanten te ontdekken. Samen met de begeleiders proberen zij nieuwe vaardigheden uit om effectiever om te gaan met emoties en levensproblemen. De term dialectisch verwijst naar het vinden van oplossingen voor de externe tegenstellingen in de gevoelens van deze persoon. Bij DGT-J is een korte variant voor jongeren met BPS met de leeftijd van 12-18 jaar. In zes maanden tijd wordt getracht het onaangepaste en impulsieve gedrag onder controle te krijgen (Van Lieshout et al, 2018).

Mentalization Based Treatment (MBT)

In Engeland hebben Anthony Bateman en Peter Fonagy Mentalization-Based Treatment (MBT) ontwikkeld. Het MBT-model gaat ervan uit dat de klachten van personen met BPS te maken hebben met het vermogen tot mentaliseren. Mentaliseren betekent dat je je eigen gedrag en dat van anderen kunt begrijpen en verklaren vanuit achterliggende gevoelens, gedachten en motivaties. Met dit behandelprogramma wordt iemand met BPS sterker in het mentaliseren, ook in moeilijke en stressvolle situaties. Hierdoor nemen symptomen en zelfdestructief gedrag af (Van Lieshout et al, 2018).

Schema Focused Therapy (SFT)

Schematherapie is een vorm van cognitieve gedragstherapie die mensen met BPS kan helpen om hardnekkige patronen van denken, voelen en doen te veranderen. Het uitgangspunt van de therapie is dat problemen vaak te maken hebben met de manier waarop iemand geleerd heeft om over zichzelf, anderen en de wereld te denken. Bij deze schema’s worden drie aangeleerde coping stijlen gebruikt:

  • Schemabevestiging: iemand gedraagt zich volgens zijn schema en past zijn gevoelens en gedachten daarop aan.
  • Schemavermijding: iemand vermijdt activiteiten die het schema en de gevoelens activeren.
  • Schemacompensatie: iemand gedraagt zich tegengesteld aan zijn schema om er geen last van de hebben.

Bij triggers worden bepaalde coping stijlen opgeroepen. Iemand met BPS kan snel wisselen van de ene naar de andere modus/stijl, zonder daarover controle te hebben. Dit zijn vijf modi:

  • De beschermer: om pijnlijke gevoelens te vermijden
  • Het Boze/Impulsieve kind: woede en frustratie omdat hij het gevoel heeft genegeerd te worden en zijn rechten niet wordt erkend. (reactie op de straffende ouder)
  • Het Verlaten/Misbruikte kind: Verdriet, ontroostbaar, wanhopig, paniek. De adolescent kan een zeer sterk beroep op de hulpverlening doen om het probleem voor hem op te lossen.
  • De Straffende Ouder: Toon is afkeurend, vernederen en honend (verinnerlijking van de werkelijke ouder). Straf uitlokken van de hulpverlener.
  • De Gezonde Volwassenen: Heeft erkenning aan de eigen kwetsbaarheid, steunt op gemoedstoestand en draagt zorg voor volwassen gedrag. In het begin van de therapie nog nauwelijks aanwezig.

Er zijn globaal twee fasen in het begeleidingstraject: de eerste fase is worden mensen geholpen hun destructieve modi en coping stijlen te ontdekken en onder ogen te zien. In de tweede fase wordt hun dominante modi met confrontatie en realiteitstoetsing verandert. Schematherapie is een intensief en langdurig traject: in het eerste jaar 2 keer per week, daarna afbouwen naar eens per maand. Na vier jaar is 52% volledig hersteld: meer dan tweederde profiteerde sterk van de behandeling. De aanpak lijkt bij jongeren veelbelovend, maar er is nog weinig gedegen onderzoek gedaan (Van Lieshout et al, 2018).

Transference Focused Psychotherapy (TFP)

TFP is individueel, intensief (twee keer in de week) en duurt langere tijd. Deze therapie richt zich op conflicten in relaties en de snelle wisselingen in het beeld dat iemand van zichzelf en van anderen heeft. Het doel van de behandeling is om ‘goed’ en ‘slecht’ dichterbij elkaar te brengen, zodat zwart-wit denken stopt en het makkelijker wordt om gevoelens en gedachten te verdragen. Hoe zie jij jezelf en hoe zie jij de ander? En welke gevoelens horen hierbij? Daar is de behandeling op gericht. Na TFP nemen conflicten af en werk, liefdesrelaties en gezin gaan beter. In de behandeling staat steeds de negatieve overdracht van cliënt naar therapeut, maar daarnaast ook de tegenoverdracht – gevoelens die de cliënt bij de therapeut oproept – centraal (Van Lieshout et al, 2018).

Medicijnen

De klachten/symptomen kunnen worden geholpen met eventuele medicatie. Belangrijk is dat dit gebeurd in combinatie met psychotherapie, vaak is beter om helemaal geen medicatie te gebruiken en wel om drie reden:

  • omdat de emoties worden gedempt waardoor een persoonlijkheidsverandering in de weg staat.
  • Bij adolescenten met BPS is er een risico op zelfbeschadiging en suïcidale gedachten

De eigen verantwoordelijkheid voor het gedrag, die toch al slecht is ontwikkeld, wordt niet gestimuleerd

Begeleiding in het onderwijs:

Voor de docent:

  • Neem de borderliner serieus (begrip, empathie zijn belangrijk) want het gaat om een ernstige aandoening
  • Geef duidelijk je grenzen aan waarvoor en wanneer je beschikbaar bent voor de studenten
  • Hou je aan de gemaakte afspraken en grenzen, zo ben je betrouwbaarder
  • Wees bedachtzaam dat je niet in de rol van hulpverlener schiet
  • Betrokkenheid op gepaste afstand
  • Regelmaat en ritme (bij volhouden van de studie, sociale contacten en behandeling) zijn belangrijke voorwaarden om de studie succesvol af te ronden.
  • Het inzetten van psychologische hulp is vaak noodzakelijk, de docent kan niet behandelen maar wel tot steun zijn.
  • Spreek naar elkaar op een open en eerlijke manier welke beperkingen worden ervaren en spreek daarmee met respect naar de student. (begeleidleren.nl, 2011)

Voor de medewerker in het ondersteuningsteam:

Voor de medewerker is het belangrijk te beseffen dat het bij iemand met BPS vooral gaat om communiceren op betrekkingsniveau en om waardering en erkenning. Om een prettige relatie te ontwikkelen is het belangrijk de manier van communicatie aan te passen op de persoonlijkheid van de BPS-er. Wees als hulpverlener altijd bewust van het feit dat de persoon met BPS zelf verantwoordelijk blijft voor zijn gedrag en dat er een hoog risico aanwezig is voor suicide, neem daarom de BPS-er altijd serieus hierover.

Respecteren en accepteren

Eerbied, aanvaarding, authenticiteit, verbondenheid zullen de uitgangspunten dienen te zijn voor benadering van een borderliner, waarbij de medewerker de jong-volwassenen behandeld als aansprakelijk en bekwaam. Aanvaarding wil niet inhouden dat je overal maar mee eens moet zijn, op het moment dat een student met BPS hevig afwijkend gedrag vertoond is het belangrijk hier in grenzen te stellen, zonder daarbij de persoon zelf af te wijzen. Blijf als medewerker bewust van te reacties, laat je niet uit de tent lokken en doe geen uitspraken die je niet na kunt waarmaken. En als je een keer een fout maak, dan maak je je daarvoor excuses. Als hulpverlener bewaak je je grenzen en ben je voorspelbaar in je gedrag zonder daarbij het belang van de student uit het oog te verliezen, een nuchtere, rechtvaardige en liefdevolle houding (Van Staveren, 2011)

Laat de patiënte kort ventileren

Voordat een gesprek begint is het aan te raden eerst aan te geven hoe lang het gesprek gepland staat, zodat de jongere weet waar hij aan toe is. De student maar stuurloos laten doorpraten over een bepaalde situatie werkt vaak tegenovergesteld. De jongere raakt steeds meer overstuur omdat het risico op het opnieuw meemaken van de emoties de kop komt opsteken wat weer kan lijden tot zelfverwonding of buitensporig gedrag. Belangrijk is om de student steeds te wijzen op het feit wat er NU speelt en wat dat voor invloed zou kunnen hebben op zijn functioneren nu. Om op een positieve manier de communicatie te formuleren, kan de medewerker de student daar in steunen. (Van Staveren, 2011)

Risicofactoren voor suïcide bij een borderline crisis

Ongeveer 10% van mensen met gediagnosticeerde BPS maakt voortijdig een einde aan het leven, daarom is het zo belangrijk om een zo onbevooroordeelde risico-analyse te maken. Onderstaande risicofactoren moeten bevraagd worden bij de student die om hulp vraagt.

  • Afscheid (waar of niet waar, het gaat er om hoe de student dit ervaart).
  • Teruggetrokkenheid
  • Onrust of beklemming
  • (Micro)psychotische episode.
  • Periode van neerslachtigheid.
  • Gebruik van verdovende middelen (alcohol, benzodiazepinen, drugs). (Van Staveren, 2011)

Beperk grensoverschrijdend gedrag

Als de student ongewenst gedrag vertoont doordat ze bijvoorbeeld liegt, steelt, onverantwoordelijk is, kwetsend is in contact, spijbelt. Kortom ze heeft veel ruzie met leeftijdgenoten en volwassenen, die ze uitdaagt en provoceert, dat is het belangrijk op de volgende manier te reageren. Als medewerker keur je dit gedrag af, maar maak je duidelijk dat het om het gedrag gaat wat je afkeurt niet de persoon. Bedenk dat achter dit gedrag een grote hoeveelheid angst zit, waarmee ze de medewerker van zich af wil duwen. De student denkt: Zie je wel, zij wil mij ook niet. Zet samen met de student afspraken op papier over dit ongewenste gedrag, hoe dat samen kan worden aangepast en wat de consequenties zijn op het moment dat dat niet gebeurd (Van Lieshout et al, 2011).

Toon empathie, maar behoud afstand

Tijdens gesprekken kan duidelijk worden dat de student moeite heeft met verandering. Dit levert stress op en kan daarmee weer een trigger zijn voor angst, paranoide, chagerijn en agressie. Het humeur van de student kan dan gemakkelijk omslaan waardoor de reacties daarop heftig zijn. Een persoon met BPS heeft dan enorme moeite om deze emoties te reguleren omdat ze als zeer heftig worden beleefd. Voor de medewerker is het belangrijk de student voor te bereiden op deze veranderingen en onder woorden te brengen welke heftige emoties worden gezien. Door de student te laten beseffen dat er ook andere manieren van reageren zijn, haar daar de voordelen van te laten inzien en duidelijk te maken dat daar de situatie minder heftig van wordt is een belangrijke factor van cognitief-gedragstherapeutische technieken die kunnen worden ingezet om de student te helpen. De student leren om emotie-explosies in een vroeg stadium te herkennen en daar op een andere manier op te reageren zou een bijdrage kunnen leveren. Daarnaast is het aanleren van technieken waarbij het gevoel gereguleerd wordt (bijv. door Time-out) een mogelijke oplossing.

Als de jongere een dwingend beroep op de medewerker doet, wees dan uitgesproken in tijd en doel van het gesprek. De medewerker moet zich bewust zijn van zijn eigen grenzen en de verantwoordelijkheid die bij de student zelf ligt (Van Lieshout et al, 2011).

Tips

  • Geeft de begin en eindtijd aan van een gepland gesprek.
  • Schat elk noodgeval in op zelfmoordrisico
  • Laat de student kort zijn gal spuwen, toon begrip en kijk dan naar de werkelijkheid (relativeer de situatie).